Zamów naprawę

Imię i Nazwisko

Numer Telefonu

Nazwa Firmy

Adres Firmy

Kod Pocztowy

Miasto

Nip

E-mail

Marka, model i rok produkcji pojazdu

Numer rejestracyjny pojazdu

Numer Vin pojazdu

Miejsce i Adres wykonania naprawy (np. Belgia, LIÈGE, Place du Marché 2)

Współrzędne postoju auta

Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do odbioru naprawy

Numer telefonu do kierowcy

Rodzaj usługi (np. wymiana rozrusznika)

Dodatkowe Informacje

8 + 15 =

Numer konta bankowego do przelewów :

ING BANK ŚLĄSKI

12 1050 1748 1000 0092 7148 0148